Omgeegroepe Inskrywing

	Vul asb die inligting volledig in. Die personeel sal u inligting verwerk en u kontak.

Huwelikstatus:	Ongetroud Getroud Wewenaar/Weduwee Geskei
	Man	Vrou (nooiensvan)
Van
Volle name
Noemnaam
Geboorte datum
Beroep
E-Pos
Telefoon: huis
Telefoon: werk
Telefoon: sel
Woonadres
Posadres
Kode
Kinders wat u na die kleingroep vergesel:
Ouderdom	0 - 1	2 - 6	7 - 12	ouer as 12
Aantal	0 1 2 3 4 5 6	0 1 2 3 4 5 6	0 1 2 3 4 5 6	0 1 2 3 4 5 6
Omgeegroep Inskakeling
Ouderdomsgroep waarby u wil inskakel:
18 - 25	25 - 35	35 - 45	45 - 55
55 - 65	65 - 75	75 +	Gemeng
Omgeegroep Inskakeling
By watter groep sal u verkies om in te skakel? (merk 1ste en 2de keuse):
Getroud + kinders	Enkellopend	Seniors	Studente	Gemeng
0 1 2	0 1 2	0 1 2	0 1 2	0 1 2
Getroud sonder kinders 0 1 2		Ander:
Dag van die week wat u verkies om 'n groep by te woon (merk 1ste en 2de keuse):
Maandag 0 1 2	Dinsdag 0 1 2	Woensdag 0 1 2	Donderdag 0 1 2	Vrydag 0 1 2
Is u gewillig om as fasiliteerder van ‘n groep op te tree?
Ja | Nee
Indien u enige musiekinstrument bespeel - verskaf asseblief die besonderhede:
Enige spesifieke versoeke aangaande u plasing? (bv. voorstad waar u graag sou wou inskakel):